现在通讯地址

Present mailing address

国籍或地区 Nationality (or Area)

出生地 Birth place

血型

Blood type

过去是否患有下列疾病：（每项后面请回答“否”或“是”）

Have you ever had any of the following diseases? (Each item must be answered “Yes” or “No”)

班疹 伤寒 Typhus fever □No □Yes 小儿麻痹症 Poliomyelitis □No □Yes 白 喉 Diphtheria □No □Yes 猩 红 热 Scarlet fever □No □Yes 回 归 热 Relapsing fever □No □Yes

菌 痢 Bacillary dysentery □No □Yes

布氏杆菌病 Brucellosis □No □Yes

病毒性肝炎 Viral hepatitis □No □Yes

产褥期链球 Puerperal streptococcus infection

菌 感 染 □No □Yes

伤寒和付伤寒 Typhoid and paratyphoid fever □No □Yes

流行性脑脊髓膜炎 Epidemic cerebrospinal meningitis □No □Yes

是否患有下列危及公共秩序和安全的病症：(每项后面请回答“否”或“是”)

Do you have any of the following diseases or disorders endangering the public order and security? (Each item must be answered “Yes” or “No”)

毒物瘾 Toxicomania…………………………………………………□No □Yes

精神错乱 Mental confusion……………………………………………□No □Yes 精神病Psychosis：躁狂型 Manic paychosis…………………………………□No □Yes 妄想型              Paranoid psychosis………………………………□No □Yes

幻觉型 Hallucinatory……………………………………□No □Yes

身高 厘米

Height CM

体重 公斤

Weight Kg

血压 毫米汞柱

Blood pressure mmHg

发育情况

Development

营养情况

Nourishment

颈部

Neck

视力 左 L

Vision 右 R

矫正视力 左 L

Corrected vision 右 R

眼

Eyes

辨色力

Colour sense

皮肤

Skin

淋巴结

Lymph nodes

耳

Ears

鼻

Nose

扁桃体

Tonsils

心

Heart

肺

Lungs

腹部

Abdomen